経緯：=保険診療報酬点数の算定で過剰算定疑惑=
日本歯科医療相談センター様
お世話になります。
上記、歯科医院に現在も通院していますが、ちょこちょこと、それ、算定違うんじゃないの？とか、敢えてワンランク上の点数を稼ぐために削ってるんじゃないの？というようなことが重なって参りましたので、その中で4点ご報告いたします。
書いている内容が、算定が正しいか、誤っているかを判断の上当該歯科医院に連絡をお願いいたします。
歯科医院の受付に話が通じるように下記番号+【 】内の要点を記載したメモを渡しております。電話があることを伝えています。
1)右上5番の治療で、RCT（根管治療）の歯髄除去からRCF（根管充填）をするまでの間、期間を要したのですが、その間の処置について2回どんな処置をしているのか聞くと、「水で超音波洗浄をして、天然ゴムの仮蓋をしている」と言っていました。その算定項目が『根管貼薬処置』になっており、Webでこの単語を調べると、「次回来院までの間、水酸化カルシウム製剤ペースト等の『薬剤』を根管内に入れて仮蓋をすること」と書かれていました。言葉の意味からすると、水だけの洗浄で算定はおかしいということになります。
このことを算定の件として、4/4に説明して直接主治医に聞くとその時は咄嗟に合わせたのか「薬を入れている」と言い直してましたが、上記で2回聞いた時のものは録音しておりますが薬なんて言葉は出てきません。水だけの洗浄で算定不可であれば不適切です。
【RCFまでの間、水で洗浄して仮蓋をするもの、根管貼薬処置になるのか 3/7,3,2/14,10分】
2)右上5番の治療で、3/12のRCF（根管充填）の後2回、セメント系の仮蓋だったのですが、3/31に「CR（レジン）の方が封鎖性がいいので交換しよう」と医師が言うので交換しました。私的にはまだ交換したてでしたし、別に交換しなくてもよかったので「別にこのままでもよい」と言いましたが、率先して交換してました。仮蓋の材質が変わるだけなら算定はないしいいかと思ってました。しかし、算定項目は「歯台築造」になっていました。仮蓋をレジン系に変更しただけでは歯台築造の算定は不適切です。知人の歯科医師5人にも聞きましたが、仮蓋を歯台築造で算定するのはあり得ないと言っていました。歯台築造をするなんて聞いてませんし、通院開始時と3/11に渡したメモにも「ファイバーポストを希望」していることを伝えているため、勝手にCRだけで埋めてそれを歯台と言うのは許せません。歯台築造とは、「根管等に築造物を維持して支台歯形態にすること」とされています。
このことを算定の件として、4/4に説明して直接主治医に聞くとその時は咄嗟に合わせたのか「内部でコアになるようにCRを流し込んだ」とその時初めて口にしていましたが、穴の大きさも小さくセメント系の仮蓋の時と変わってませんし決して歯台とは言えません。
この歯は、歯冠の歯質は頬側面にしかなく、他の面は仮のCR隔壁で簡単に壊れるようなものです。歯肉縁下の歯質とCR隔壁も連結されていない部分もあります。その中心に流し込んだCRを歯台にするというのは無理があります。ただ単にちょっと深めにコアっぽくCRを流し込んだだけで、実際にクラウンを装着する時の歯台はもっと低い位置に必要なので使えませんし、ファイバーポストを使ったコアである必要があるため、これは歯台にはなりません。レジンコアというのもありますが、それはまた別に物体があるものなので違います。また、実際の歯台になる頃には高さを低くする必要があるため、このCR部分はほとんどなくなるでしょう。単なる、仮蓋をCRに変更しただけと理解します。そのため「歯台築造」で算定するのは不適切です。何にせよ、何をするかを言わずに勝手に進めて思ってもないもので算定を強行するのは許せません。
【歯台築造は、根管等により築造物を維持して支台歯形態にすること、なので違う。 3/31分】
3)右上5番の治療で、RCF（根管充填）の充填方式もこだわりがあった（側方方式は避けたかった）ので、「その日の処置前に方式を教えてください」と伝えていたにも関わらず、「まず根管内の状態を確認します」と言うので、確認だけならいいかと思っていたら、何も言わずに連続でRCFまでされてしまいました。結果的に、処置後にシングルポイント方式だと判ったのでこだわり部分は解消されたのですが、シングルポイント方式というのは、「加圧根管充填処置」を算定できないんです。しかし、実際はされていました。算定できないということは、私は知ってましたし、念のために○○厚生局に問合せ3/26に回答を得ましたが『シングルポイント方式は「加圧」とは言えないので「加圧根管充填処置」は算定できない』ということでした。側方加圧根充方式と垂直加圧根充方式は力を加えて緊密させますが、シングルポイント方式は押さえつけないため対象とならないのです。
このことを算定の件として、4/4に説明して直接主治医に聞くと、また合わせるように「一応押さえるから算定できる」と言いました。自分の感覚で算定しているということです。規約に則り算定されてません。
シングルポイント方式で加圧根管充填処置の算定は不適切です。
【RCFでシングルポイントは加圧根管充填処置を算定できない。 3/12分】
4)歯科疾患管理料は、B000-4で定められていて、管理計画を作成することについて患者さんの同意を得た場合のみ算定できる項目です。
管理するためのものを医院側で作って自分らだけで使うだけなら構わないが、算定して患者に請求するには同意を得る必要がある。聞かれてもないし、同意してません。同意していないのに算定は不適切です。
【歯科疾患管理料は、管理計画を作成することについて患者さんの同意を得た場合のみ。同意してない。 2/28分】
★★この医院は、算定についてあまり詳しく知らないようで、感覚的にこの項目で算定して稼ごうかという感じのようですので、「これは不適切ですので返金してください」とハッキリ言い切ってもらっていいと思われます。
当該歯科医院
休業日：木・日・祝日
診療時間：10:00～13:30、15:00～19:30
受付専門の人は、11:30～12:30は銀行へ出ていることが多いようですので、それ以外の時間が電話するにはいいと思います。
今後、歯科医院にどうしてもらいたいですか？：謝罪、返金、対応改善
返金は必ず。上記4つの大半が返金対象と思います。
現在の歯科医院への思いをお聞かせください。：私のみならず、他の患者へも同じような算定をしているはずなので、これを問題視しない訳にはいかない。
不正算定ですから、調査をすればたくさん見つかることでしょう。
調査でどんどん発覚すると、営業停止処分のみならず、除名以上の処罰もありえると思います。
それだけの重い事項だということを認識して対応してほしい。
もちろん、これ以上同じように騙される人を減らすためにも、口コミ等へも要注意歯科医院として書かざるを得ない。
また、日本歯科医療相談センター様や厚労省へもお伝えしたいのですが、歯科クリニックではこういった過剰算定が横行してるように思います。
これまで多数の歯科医院で受診をしてきましたが、これ位ちょっと多めに算定しよという気持ちが慢性的に定着してると感じます。ちょっとが問題なくお金になれば、もうちょっと増やしてみようという感じで、万引きやシンナー遊びと同じような感覚でエスカレートしてると思います。歯科クリニックに限らず、他の科でも同じかもしれません。ただ、歯科が患者が見えない口の中で、削って埋めてしまえばやったかやってないかわからないので不正がしやすいと思います。
今、通院している中でも、もうちょっと削ったら、単純→複雑、間接覆髄→直接覆髄への過剰算定や、CTで右上5番が原因歯の上顎洞炎とは言い切れないのに、RCT治療をスタートされた気がしてなりません。こちらとしては、お金も減って、自分の歯質・歯髄も減るという最悪な状態です。
こういうブラックな部分があることを認識して、毎月抜き打ち調査を厳しくしていくべきではないかと思います。
ご対応よろしくお願い申し上げます。
(文章的におかしなところもありますが、原文のまま引用しています。)
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